在江蘇省南通市海門區，一項關乎基層健康福祉的創新服務模式正在深入人心。249支由全科醫生、護士、公共衛生醫師等組成的家庭醫生簽約服務團隊，正通過“線上+線下”相結合的立體化服務網絡，為轄區居民提供著便捷、連續、個性化的健康管理，成為守護百姓健康的“貼心人”和“守門人”。

線下：深入社區的“健康管家”

線下服務是家庭醫生團隊的基石。這些團隊以社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院為依托，劃片包干，責任到人。他們定期深入社區、村居，為簽約居民，尤其是老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者等重點人群，提供面對面的健康服務。

服務內容遠不止于看病開藥。家庭醫生團隊承擔著居民健康檔案建立與更新、慢性病隨訪與管理、健康教育、健康生活方式指導、康復護理、上門巡診、預約轉診等多重職責。對于行動不便的居民，團隊還提供上門服務，測量血壓血糖、指導用藥、進行康復訓練，將關懷送到家中。這種“一對一”或“多對一”的長期穩定關系，讓醫生更了解居民的健康狀況和家庭背景，能夠提供更具針對性的健康干預方案，真正扮演了“健康管家”的角色。

線上：觸手可及的“云端醫靠”

隨著信息技術的發展，海門的家庭醫生服務也插上了“云翅膀”。通過建立居民健康管理微信群、啟用家庭醫生服務平臺APP、開通在線咨詢通道等方式，團隊將服務延伸至線上，打破了時間和空間的限制。

居民在家中通過手機，就能隨時向自己的家庭醫生進行健康咨詢，報告身體狀況，獲取用藥指導。家庭醫生團隊則通過線上平臺，及時推送健康資訊、隨訪提醒、體檢報告解讀，并對居民的咨詢給予專業、及時的回復。對于需要復診或調整用藥的慢性病患者，線上溝通大大提高了管理效率。線上預約、檢查結果查詢等功能，也減少了居民往返奔波，提升了就醫體驗。這種“云端”守護，讓健康咨詢和初步診療變得觸手可及，尤其在非工作時間或突發小狀況時，給予了居民極大的便利和安心。

融合：“1+1>2”的協同效應

“線上線下”并非割裂，而是深度融合、互為補充。線下建立的信任關系和掌握的詳細健康信息，是線上有效溝通的基礎；而線上的便捷咨詢和日常管理，又能及時發現異常，引導居民進行必要的線下面對面診療或檢查。例如，居民線上反映血壓控制不佳，家庭醫生可及時指導調整用藥或建議其到社區衛生服務中心進行進一步評估。這種閉環管理模式，實現了對居民健康狀況的動態、連續追蹤，使健康管理更加精準高效。

成效與展望：織密基層健康網底

海門區249支家庭醫生團隊的“線上線下”聯動服務，有效推動了醫療衛生工作重心下移、資源下沉。它緩解了大醫院“掛號難、排隊長”的壓力，引導居民形成“小病在社區、康復回社區”的合理就醫習慣，提升了基層醫療衛生機構的服務能力和吸引力。更重要的是，它將預防保健的關口前移，通過持續的健康管理和教育，努力讓居民“少生病、晚生病”，切實增強了人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。

隨著簽約服務內容的不斷豐富、信息化水平的持續提升以及醫保支付政策的逐步傾斜，海門區的家庭醫生簽約服務必將更加智能化、精細化、人性化，為構建強大的公共衛生體系、筑牢基層健康網底貢獻更大力量。